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医院DRGs手术操作填写与编码的准确性、编码质量

发布时间:2022-01-23 08:13:45源自:www.hxyx2010.com作者:华夏医学网阅读()

介绍

医院实施DRGs要求病历首页填写完整规范国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作,医师能正确填写主要诊断和主要治疗方法,所用疾病诊断和手术操作的名称和术语应准确,疾病和手术操作编码要规范。

医院的医疗质量水平和医院的经营生活条件与规范的疾病诊断和手术名称密切相关。主要操作的填写和编码是病历第一页的重要内容之一。本文通过了解大手术填码的准确性,找出填码错误的原因,并采取相应的措施,可以提高大手术的填码质量。

一、材料和方法

1、来源

从去年某三级医院出院病历中进行外科手术的住院病例中,通过简单随机抽样抽取2%的住院病历,共计757例。

2、方法

根据国际疾病分类第九修订版ICD-9-CM-3 2011填报要求和填报原则,对每份入选住院病历首页的主要手术操作进行核对,并对存在的问题和总结了缺陷率。和统计。

二、结果

1、完成大手术

在 757 份病历首页中,有 33 份因重大外科手术填写错误,缺陷率4.4%。其中,主治医师填写390份,错误填写14份,不良率3.6%;住院医师填写367份,错误填写19份,不良率5.2%。主手术误选18例(54.5%);手术描述不准确14例(42.4%);1例(3%)使用英文缩写。

2、重大外科手术代码

757份病历中,大手术误码62份,缺陷率8.2%。36例(58.1%)编码错误是由于未仔细查看手术记录所致;26 例 (41.9%) 是由于编码者对解剖或外科手术的主次概念不清楚。

三、讨论

1、填写错误分析

(1)医师不熟悉ICD-9-CM-3的规则

医师填写病历第一页时,要么按照手术时间的先后顺序将所有的手术操作写在一行,要么在第一行填写二次手术或手术部位。描述不准确,或手术操作名称描述不规范等。

①医生没有选择主要的手术,大部分都是按照手术的时间顺序填写的,所有的手术都写成一行,用“+”或“,”等连接。

示例 1:

左侧额颞部硬膜下出血病例填写为“左侧开颅去骨瓣减压+硬膜下血肿清除+颅内压探头放置”,主要操作为“左侧硬膜下血肿清除”编码为01.@ >31。

示例 2:

慢性鼻窦炎合并鼻息肉,医师填写“鼻内镜下双侧鼻息肉切除术,双侧额上颌窦口球囊扩张+双侧筛蝶窦开口”,主要操作为Code 22.53 为“鼻内镜下双侧额窦、上颌窦、筛窦、蝶窦开口”。

②大手术选择错误。

病历首页要求手术操作栏第一行为主操作,医生在第一行填写次操作。例如,第一行填写“止血造胃术”,第二行填写“脾切除术”(主要手术);又如,第一行填写“复杂拔牙”,第二行填写“右上颌骨部分切除”(大手术)。

(2)医师对手术部位的描述不准确

在这种情况下国际疾病分类第九版临床修订本手术与操作,如果编码人员不看手术记录,很容易打错编码。

示例 1:

左侧小腿外侧血管瘤切除术(86.3),手术记录居然是左侧比目鱼肌肌内血管瘤切除术(83.32).

示例 2:

右手无名指肿块切除(82.29),手术记录其实是右手无名指腱鞘肿块切除(82.21).

示例 3:

克氏针骨折固定(78.59),手术记录其实是右手食指中段骨折切开复位内固定(79.34).

示例 4:

左眼硅油去除(16.71),左眼玻璃体硅油去除要准确(14.79)。

(3)没有中文手术名

主要诊断为“胆总管结石”的病例,医师填写手术名称“ERCP”,手术中文名称应为“内镜逆行胰胆管造影”。

2、代码错误分析

(1)未能仔细阅读手术记录

未能仔细检查手术记录是编码错误的首要原因。除了部分编码人员缺乏责任感外,工作量过大、被医生误导也是重要原因。36 例中有 20 例,医生选择主要手术操作有误,编码员也打错了代码。16 例中,医师没有填写错误,但由于编码员没有仔细阅读手术记录,导致编码员出错。

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